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１人 ２人 ３人 ４人 ５人 ６人以上

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ライセンスなし スクーバ・ダイバー オープンウォーター・ダイバー アドベンチャー・ダイバー アドバンスド・オープンウォーター・ダイバー レスキュー・ダイバー ダイブ・マスター アシスタント・インストラクター インストラクター以上 その他（PADI以外のダイビング団体）

上記にてその他を選択された方  
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経験本数
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１０本未満 １１〜３０本 ３１〜５０本 ５１〜１００本 １００本以上

最後にダイビングをした日  
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例）2004年10月

バリ島到着予定日、フライト名、到着時間  
例）8月10日　JL729　22:25

バリ島滞在予定ホテル名  

アクティビティー予約希望日  
例）8月11日　体験ダイビング　8月13日　ラフティング

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すでにダイビングのポイント、スパメニュー、マリンスポーツ等、具体的に
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